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醫保就醫指南


1、居民起付線標準

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職工起付線標準

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定點醫院就醫:

※門診:參保人員本人持醫保卡/社保卡、身份證在任意一所定點醫院的醫療保險窗口掛號后就醫,門診醫療費由個人賬戶支付,不足部分由個人用現金結算。

※住院:在定點醫院住院,需預先交納統籌基金起付標準及個人承擔比例部分(見下表),并將醫保卡/社保卡、身份證復印件交定點醫院審核。如出現身份證與卡名字不符時,參保人員應到沈陽市醫療保障事務服務中心修改正確(同音不同字除外)。起付標準每次住院遞減15%,1年內最多不得超過2次。起付標準以內的費用由參保人員個人負擔。住院所發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用由統籌基金按規定比例予以支付;超出部分,統籌基金不予支付。使用乙類目錄的藥品和支付部分費用的診療項目所發生的費用,由個人先行自付一定比例后,再按所住醫院等級支付個人承擔比例部分。出院結算時,個人自付金額由個人賬戶或現金支付;統籌基金支付金額,由醫院與沈陽市醫療保障事務服務中心進行結算。辦理出院結算需持患者本人醫保卡/社保卡。

2、統籌基金支付范圍

參保人員按照規定比例報銷的住院費用、規定范圍內疾病門診醫療費用、家庭病床醫療費用、門診急診搶救留院觀察轉住院(住院前留院觀察5日內)及門診急診搶救期間死亡發生的醫療費應當在統籌基金中支付。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額為15萬元,大額醫療費用補助年度最高限額為45萬元。

3、個人賬戶支付范圍

個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分。個人賬戶資金歸個人所有,可以跨年度結轉使用和依法繼承。

4、基本醫療保險不予支付的眼科項目

掛號、院外會診及交通費、國內外信息網絡遠程會診、門診病歷工本費;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等;矯形手術如雙重瞼;近視、弱視、眼鏡、近視眼矯形術;各類器官或組織移植的器官源或組織源,如羊膜、角膜、義眼片、眼臺等。

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